Salud Colectiva: nota a Hugo Spinelli

DIALOGOS › PAGINA 12: EL INVESTIGADOR HUGO SPINELLI EXPLICA LA IDEA DE “SALUD COLECTIVA”

“La salud tiene que ver con montones de cosas que no son los médicos”

Es médico de la UBA y se doctoró en “salud colectiva” en Brasil. Aquí analiza ese concepto, que incorpora al campo de la salud variables hasta ahora excluidas. Como ejemplo, plantea tomar las muertes por armas de fuego dentro del área de la salud. Provocador y riguroso, Spinelli esboza una visión diferente del sistema sanitario argentino.

 Por Verónica Engler

–Usted es médico por la Universidad de Buenos Aires, pero se doctoró en Brasil en Salud Colectiva, ¿podría explicar este concepto de salud?

–La gran discusión sobre qué concepción se tiene de la salud, a nivel individual o a nivel colectivo, es una discusión vieja, que encuentra antecedentes en este país. Los higienistas a fines del siglo XIX y principios del XX van a plantear básicamente la visión de los conjuntos sociales. Emilio Coni se definía a sí mismo no como médico de personas sino de ciudades, y veía la acción en salud cómo construir redes de agua y cloacas, por ejemplo. Esta tensión entre lo individual y colectivo es una tensión que atraviesa todo el desarrollo científico del campo biomédico y del campo de la salud. El concepto de medicina social es tomado en América latina a partir de los años ’60, donde hay una figura que es central, muy poco conocida en la Argentina, que es Juan César García, un médico nacido en Necochea. García va a ser un actor muy importante en la construcción de lo que fue el movimiento de medicina social en América latina. Ese movimiento va a traer la idea de la dimensión social, que es una cuestión que hoy la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recuperado. Pero en ese momento ese abordaje se hacía desde una matriz claramente marxista, de un marxismo estructuralista, y entraba en discusión con algunos planteos que se hacían desde los Estados Unidos, que es por donde entra la idea de lo comunitario.

–¿Cómo es este modelo comunitario que viene desde el Norte?

–Esta idea de lo comunitario trataba de escapar al modelo flexneriano. (Abraham) Flexner es alguien que organiza una reforma en el sistema de salud de los Estados Unidos. A principios de 1900 en Estados Unidos la alopatía y la homeopatía convivían sin distinciones. El modelo que va a formular Flexner define como científica a la medicina alopática y destierra a la medicina homeopática al rol de no científica. Como se dan cuenta de que esa medicina no es posible para todos empiezan a buscarse formas de incluir algunas dimensiones de lo social, con todo el temor que había en el marco de la Guerra Fría de incluir lo social. Entonces aparece la cuestión de la medicina preventiva, de los abordajes comunitarios, que entran básicamente por la influencia de fundaciones americanas, en competencia con todo el movimiento de la medicina social. En Brasil, la medicina social en parte es reformulada como salud colectiva, en parte porque no podían usar lo social, en parte porque tenían que salir de esa medicina que parecía que hablaba solamente de los médicos. Y realmente la salud tiene que ver con montones de cosas que no tienen que ver con los médicos: tiene que ver con el trabajo, con la alimentación, con los contaminantes. La salud colectiva es un movimiento que crean los brasileños, básicamente una de las figuras centrales ahí es María Cecilia Donnangelo. Lo que va a plantear la salud colectiva brasileña es que es un movimiento en el cual hay articulación de cuestiones teóricas y cuestiones prácticas, con tres ejes: la epidemiología, que es ver la distribución y las causas de lo que se enferma y muere la gente; el tema de la política, la planificación y la gestión; y la relación entre ciencias sociales y salud.

–¿Cómo ve la configuración del campo de la salud en la Argentina? ¿Cuáles son los actores y los capitales en juego?

–El campo de la salud en la Argentina, como el campo de la salud en todos los países del mundo, es sumamente complejo. Es un campo que maneja casi el 10 por ciento del PBI, eso representa una cifra por año muy importante, y ahí concurren distintos agentes en busca de distintos capitales. Hay gente que concurre a ese campo en busca de capitales claramente económicos, su prioridad es la rentabilidad económica, hacen de eso una industria, y también concurren abnegados trabajadores que siguen el juramento hipocrático. Me parece que la sociedad tiene muy poco problematizada la complejidad del campo, y lo imagina como un campo neutro en el que confluyen clones de San Francisco y Santa Teresa, pero el campo es sumamente complejo. Existe lo que se llama el complejo médico-industrial, los laboratorios que producen medicamentos así como los que venden tecnología. Son necesarios los medicamentos y las tecnologías, pero a veces hay un sobredimensionamiento de esto. En el país, en el campo de la salud ha habido una proletarización de un conjunto grande de trabajadores y profesionales, en el sentido de que hay concentración de la rentabilidad, hay nichos de altísima rentabilidad y cuestiones de baja rentabilidad. Lo paradojal es que las zonas de baja rentabilidad son las que producen salud. Es decir, un trabajador comunitario que tiene cercanía con las poblaciones produce mucha más salud que alguien que está en el punto final atendiendo algo que se podría haber evitado. Pero el premio está en el uso de la alta tecnología y no en el trabajador que pueda estar previniendo, trabajando con poblaciones que puedan estar siendo vulnerables a determinadas cuestiones. Pero éste no es un problema sólo nuestro, es un problema de todos los países y tiene que ver con cómo se estructura la lógica del campo de la salud. La estructura de la lógica del campo está determinada por esta composición del complejo médico-industrial, que a su vez tiene fuerte influencia en muchas de las entidades que regulan a los propios profesionales o forman en las facultades a los profesionales.

–¿Cómo considera que es el gasto en salud en Argentina en relación con los indicadores de salud a nivel poblacional?

–Por el gasto que tiene, Argentina tendría que tener mejores indicadores. Argentina tiene un porcentaje de PBI alto en salud, sin embargo hay indicadores de rendimiento malo. Es decir, seguir midiendo solamente la mortalidad infantil es engañarnos. Nosotros gastamos mucho más en salud que en educación, y mucho más en salud que en ciencia y tecnología. Sin embargo, cualquier profesional de la salud va a decir que el gran determinante en los problemas de salud muchas veces son los niveles educacionales. Sin embargo, el Gobierno puede intervenir muy poco en contener el gasto en salud, porque está por fuera de las estructuras del Gobierno, y sí puede regular mucho mejor el gasto en educación y en ciencia y tecnología. Contener el gasto en salud es una cuestión que no es propiedad sólo del Gobierno, independientemente de la complejidad y la cantidad de actores. Estamos hablando de un sector que maneja cientos de miles de trabajadores, y que no es regulado con una simple ley. Construir legalidad no implica construir legitimidad. Hay prácticas que son medicalizantes, que tienen fuertes componentes de control social, y que se caracterizan por tener alto consenso en la sociedad. Las prácticas del campo de la biomedicina tienen alto consenso en los usuarios, de tal manera que aquel profesional que quiere correrse de una prescripción de medicamentos porque lo considera innecesario, no pocas veces se encuentra con que es la población la que le pide el medicamento. Y ahí aparecen todas las concepciones mágicas del efecto de la cura. Hay muy poca problematización sobre las cuestiones de empleo, de medio ambiente, porque en definitiva la enfermedad tiene que ver con esas cosas, con lo que comemos, con el aire que respiramos. Y en este sentido vuelvo a Coni, a esa concepción que tenían los higienistas que, más allá de cierto positivismo que había en muchos de ellos, implica una mirada mucho más apropiada a la realidad que esa concepción que tenemos cuando festejamos la compra de un tomógrafo, como si eso fuera la gran conquista para la salud de la población.

–Usted suele decir que hay una medicina para pobres que se oculta bajo la “progresista” denominación de Atención Primaria de la Salud, ¿a qué se refiere con esta distinción?

–El tema de la Atención Primaria de la Salud es una declaración que se hace en el año 1978 en Alma-Ata (en la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud, realizada en Kazajistán). En Argentina había experiencias muy interesantes, con anterioridad a eso. Se podría recuperar la experiencia de (Carlos) Alvarado en Jujuy en los años ’60, y antes también, cuando (Ramón) Carrillo fue ministro de Salud de la Nación. La declaración que implicaba, por ejemplo, un nuevo orden económico internacional y el desarme, luego devino en algo bien distinto, en una medicina pobre para pobres, algo que había advertido Mario Testa. Lo que se ve hoy es una cuestión que tiene un amplio abanico de posibilidades. No todo lo público es igual, no todas las obras sociales son iguales, hay asimetrías entre los sectores y hay asimetrías hacia el interior de los sectores. Entonces, lo que hay es una fragmentación. El sistema público en nuestro país, generalmente, se hace cargo de todo lo que es urgencias y no lo cobra. Y además el sector público financia las grandes prestaciones de psiquiatría, diálisis, discapacidad y trasplante. Otra perversión que tiene el sistema es lo que se llama la solidaridad invertida, en la que el pobre aparece financiando al rico, el hospital financia a la prepaga, porque cuando una persona con cobertura de prepaga tiene un accidente en la calle lo termina atendiendo el hospital, con lo cual la prepaga se libera de ese gasto. Estos mecanismos de solidaridad invertida son muy comunes en el sistema de salud.

–A propósito de la preponderancia que comienza a darse en la salud pública a las Políticas Basadas en Evidencia, usted retoma en uno de sus textos una de las zonceras planteadas por Arturo Jauretche en la que se contrapone “políticas criollas versus políticas científicas”, donde lo “científico” siempre viene de afuera. ¿Cuál sería la zoncera encerrada en las políticas basadas en la evidencia científica?

–Oscar Varsavsky ya planteaba en los años ’70, en Ciencia, política y cientificismo, que en la medida en que la ciencia se fundaba sobre el modelo de verdad universal también existía la necesidad de plantear alguna otra pregunta más allá de la verdad. Por ejemplo, acerca de la importancia, es decir, si era importante o no. Con lo cual, cambiaba la lógica. Hay todo un movimiento generado en los países centrales de medicina basada en la evidencia, lo cual es lógico, ya que la medicina no puede ser un hecho mágico, pero la trampa está en quién produce las evidencias. Entonces, cuando uno va a analizarlo, las evidencias las producen determinadas publicaciones científicas, lo cual no estaría mal porque sería producto de investigaciones. Lo que uno se pregunta es quiénes son los dueños de esas publicaciones científicas, quiénes son los dueños que están detrás de las grandes editoriales, dueños de esas grandes bases de datos. Y son, en general, las grandes multinacionales del medicamento. Por eso, publicar en una revista de punta, en las que son de más alto impacto, un trabajo que demuestre que un medicamento no es eficaz es entre raro e imposible. Y en esto hay profundas denuncias, hay por ejemplo un texto muy fuerte de Marcia Angell (The Truth About the Drug Companies: How They Deceive Us and What to Do About It) en el que realizó una serie de denuncias sobre las trampas que hay en las publicaciones científicas. Angell fue durante diecisiete años editora de la revista The New England Journal of Medicine. Entonces, se supone que yo tengo que tomar definiciones sobre una cuestión en base a intereses no explícitos de una farmacéutica que me dice cómo medicar a un paciente. A eso nosotros nos oponemos, lo cual no significa renunciar a la ciencia. Varsavsky planteaba la idea de “ciencia contextualizada”, y creo que en Argentina se está haciendo una fuerte apuesta en el desarrollo de la ciencia y la tecnología que debe volver sobre esos referentes que tuvo la Argentina, como Varsavsky, Amílcar Herrera, (Jorge) Sabato. Son aquellos referentes que planteaban el desarrollo, pero contextualizado.

–El año pasado se publicó un estudio dirigido por usted titulado Mortalidad por armas de fuego en Argentina, 1990-2008. ¿Cómo es que decide encarar el tema de la mortalidad por armas de fuego desde el punto de vista de la salud pública y no, por ejemplo, desde una dimensión delictiva?

–Porque nosotros intentamos provocar siempre el campo de la salud, haciendo esas preguntas que el campo no se hace. Como trabajador de la salud, mi preocupación es de qué se muere y de qué se enferma la gente, no qué bacteria causa muerte. Entonces, si la gente se muere por disparos de armas de fuego, yo quiero estudiar las armas de fuego, y si la respuesta no queda en el campo de la salud, la verdad es que a mí no me preocupa. Nuestro objetivo es la salud de los conjuntos poblacionales, no la medicina en los conjuntos poblacionales.

–A partir de esta investigación, ¿cuáles son los indicios que aparecen sobre las muertes producidas por la intervención de armas de fuego en nuestro país?

–En comparación con otros países de América latina, Argentina no tiene indicadores de violencia altos. En la investigación, el hallazgo más curioso es que hay entre 2001 y 2003 un incremento de las muertes por homicidios y por armas de fuego. Estos resultados se dan prácticamente en todo el país, excepto la región del noroeste (NOA). ¿Por qué hay un incremento a partir del 2000 y una caída a partir del 2003 de las muertes por armas de fuego en todo el país? Esto es algo que no está problematizado, no fue noticia, lo que quedó en la historia hasta ahora fueron los muertos del 20 y 21 de diciembre de 2001. Pero hay un incremento notable en ese período, tomando las estadísticas del Ministerio de Salud. ¿Fueron las políticas de gatillo fácil, fue la política de la mano dura, fue una liberación como forma de enfrentar a la crisis, hubo una situación de anomia en la sociedad? Son algunas de las preguntas que uno podría plantearse, pero el dato es evidente y está ahí. Luego las muertes por armas de fuego fueron bajando en el país, y no solamente aquí, también bajaron en otros países. Por ejemplo, ciudades de Brasil que tenían tasas de homicidio altas, como Río de Janeiro y San Pablo, han bajado notablemente, en algunas ciudades de Colombia también. No está claro por qué son esas bajas, no hay una explicación, los que estudian estos temas tienen distintas hipótesis pero nadie puede verificar esta cuestión. La pregunta es: ¿es posible sostener una política de desarme total, de prohibir la venta y la portación de armas? Brasil hizo un plebiscito hace unos años y se perdió. Ahí hay intereses económicos fuertes que juegan con el sentido común y tratan de construir la idea de que tener un arma es una forma de protegerse, cuando en realidad está comprobado que tener un arma en la casa lo único que aumenta es la probabilidad de ser víctima de esa propia arma. Los poseedores de armas tienen cuarenta y tres veces más probabilidades de matarse o de matar a alguien de su familia que de disparar contra un delincuente.

–En este gran grupo de “muertes por violencia”, ¿cómo hicieron este corte de “muertes por armas de fuego”?

–Generalmente las muertes por violencias se clasifican por accidentes, homicidios, suicidios o causas desconocidas. Nosotros lo que hicimos fue reordenar esa lógica y poner “armas de fuego”, que es una circunstancia. Entonces, la tomamos y a partir de ahí reordenamos todo, cambiamos la lógica clasificatoria. Es decir, las formas de clasificación son formas también de mostrar una información, que puede estar alterada si yo cambio la lógica de clasificación. Siempre depende de lo que se quiera problematizar. Si se presenta siempre como “accidentes, homicidios, suicidios”, el tema armas de fuego queda diluido.

–En relación con el período 2001-2003, en el que se produce un aumento notorio en las muertes por armas de fuego, en la investigación señalan que una proporción importante de esas muertes corresponde a diferentes abusos por parte del Estado, como los casos de gatillo fácil y violencia institucional.

–No podemos afirmar eso, pero son hipótesis a trabajar. El certificado técnico de defunción pierde mucha información en el proceso de análisis. Nosotros lo que estamos viendo es muy reducido, porque vemos a la víctima, por ejemplo, pero no sabemos nada del victimario. Ahí lo que habría que reconstruir es el proceso relacional víctima-victimario. Por ejemplo, uno puede levantar hipótesis como la de gatillo fácil, pero no tenemos datos para afirmar las causas de esas cuestiones. Lo que sí podemos afirmar es la matanza, que es lo que muestran las estadísticas que se reflejan con regularidad en todas las provincias, menos en el NOA. Eso tiene que ser discutido, porque no fueron solamente los muertos de Plaza de Mayo del 20 y 21 de diciembre de 2001. Acá hubo otro fenómeno que escapa a esa circunstancia. Acá parece que hubiera habido una indicación, una acción de liberar ciertas cuestiones para un ejercicio más libre de disparar, o una situación de anomia. Yo creo menos en la cuestión de anomia. Este período se da cuando hay ministros de seguridad que planteaban claramente el tema de la mano dura.

http://www.pagina12.com.ar/diario/dialogos/21-187952-2012-02-20.html

Gestión: las personas antes que los procesos (el caso del fútbol)

MANAGEMENT ESTRATEGIAS
EL BARCELONA: EL EXITO DE UN MODELO DE GESTIÓN

La estrategia, en las empresas como en el fútbol, se ejecuta a través de las personas. Sin la gente, el plan más ambicioso es una expresión de deseos.

PorFederico Ast ESPECIAL PARA CLARIN

En la década del 80, el Barcelona estaba en dificultades. Las contrataciones de grandes jugadores, como Maradona y Lineker, no dieron resultados, mientras el Real Madrid de Butragueño ganaba todo. En 1988, el presidente blaugrana, Josep Lluis Núñez, contrató como DT a Johan Cruyff, que puso en marcha una visión que reconvirtió al Barça a partir de un modelo de gestión de jugadores tan novedoso como exitoso. El holandés comprendió que cualquier estrategia, en las empresas como en el fútbol, se ejecuta a través de personas.

La estrategia: fútbol total y ataque continuo.

Cruyff puso en práctica una filosofía de juego de ataque continuo, una evolución del fútbol total que él lideró como capitán de la selección holandesa, la célebre Naranja Mecánica, en el Mundial de 1974. En ese equipo inolvidable, en el cual todos los jugadores atacan y todos defienden independientemente de su posición, se aplicó la estrategia que aspira a ganar jugando hacia adelante y haciendo circular el balón. Una tónica muy parecida a la que aplica el Barcelona actual. En los partidos de Liga de la temporada 2010/2011, el equipo de Lio Messi exhibe una posesión de pelota altísima, de un promedio de 75%. Y este es un indicador clave del éxito.

El perfil de jugador: polifuncional y de equipo.

Ya se dijo: la estrategia, en las empresas como en el fútbol, se ejecuta a través de personas. Si la gente no acompaña, el plan más ambicioso será sólo una expresión de deseos.

En primer lugar, el fútbol total del Barcelona requiere jugadores con elevada técnica, completos y flexibles. Son muy valorados aquellos que combinan capacidades ofensivas y defensivas, como Xavi, Iniesta y Busquets. Es decir, jugadores que puedan ocupar distintas posiciones en función de las circunstancias del partido. En segundo lugar, el club no incorpora jugadores con fama de conflictivos. En esos casos, ante los primeros síntomas de problemas, los despacha a otras latitudes, como ocurrió con el sueco Ibrahimovic. Una condición sine qua non para permanecer en el Barcelona es conservar la humildad, aunque uno sea el mejor del mundo. Por eso, Messi encaja muy bien en esta cultura de trabajo en equipo.

La política de formación: desarrollo de talento interno.

A la hora de armar un equipo, tanto en las empresas como en el fútbol, se pueden seguir dos caminos: comprar afuera o formar adentro. El Real Madrid compra talento en el mercado. El Barça prefiere desarrollarlo internamente. La Masía es una vieja casona del siglo XVIII que sirve como pensión y campo de entrenamiento para las divisiones inferiores. Allí vivieron Guardiola, Puyol, Xavi, Iniesta, Pedro y Messi, entre otras figuras, y en en ella se formaron en el estilo de juego del Barcelona. El club apunta a que un 70% de los integrantes del primer equipo sean de las divisiones inferiores. Esto garantiza un buen encaje cultural entre los titulares consagrados y los jóvenes que van mechando en primera. Esto evita los trastornos de la adaptación lógica, que atraviesan los jugadores provenientes del exterior.

Un líder de la casa La última pieza del modelo de éxito del Barcelona es su líder. Cuando en 2008 Josep Guardiola fue designado como entrenador, muchos decían que no estaba preparado. Con apenas 37 años, algunos sugerían contratar a alguien con experiencia probada, como Mourinho. Pero con Guardiola en el banco, el Barça ganó todo y llegó al punto máximo del proceso iniciado por Cruyff en 1988. En definitiva, hoy se están recogiendo los frutos de una visión nacida hace más de dos décadas. Y esta estrategia también dio a España su primera Copa del Mundo.

tomado de Clarín.com: http://www.ieco.clarin.com/economia/Barcelona-exito-modelo-gestion_0_493750868.html

AEQUUS y la prevención del Cáncer Ginecológico

El Camión de la Mujer llegó a Moreno

La unidad móvil de diagnóstico por imágenes de Philips y LALCEC, arribó a la localidad de Moreno el 14 marzo y se quedará allí hasta abril realizando estudios de prevención de cáncer de mama y cuello de útero en forma gratuita.

Como resultado de un esfuerzo de articulación entre Philips, LALCEC, la dirección de Atención Primaria del Municipio de Moreno y la Fundación AEQUUS, el Camión de la Mujer llegó a Moreno. A través de esta iniciativa, se ofreció a más de 300 mujeres el acceso gratuito a estudios mamográficos en una zona escasez de recursos sanitarios. Este servicio se ofreció entre el 14 y 18 de marzo en la Sala La Fortuna del barrio Trujuy, del 21 al 23 de marzo en el Centro de Salud de Paso del Rey, del 28 de marzo al 1º de abril en el Centro de Salud de Barrio Álvarez y nuevamente en Trujuy entre el 4 y 8 de abril.

Los turnos se planificaron según el relevamiento comunitario realizado por los equipos de Atención Primaria de los Centros mencionados. Se hizo, además, difusión en cada uno de los barrios para que las personas interesadas pudiesen acercarse a tomar su turno.

El Camión de la Mujer es la unidad de diagnóstico móvil de Philips y LALCEC (Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer) que promueve los beneficios de un examen médico preventivo en el tratamiento de enfermedades oncológicas.

Philips es una empresa comprometida con el objetivo de mejorar la calidad de vida de las personas a través de innovaciones tecnológicas significativas. Desde hace más de 10 años, Philips Argentina lleva adelante este proyecto de responsabilidad social orientado al cuidado de la salud que tiene como objetivo acercar recursos tecnológicos realizando estudios médicos en forma totalmente gratuita a pacientes de bajos recursos.

AEQUUS es una fundación concebida para promover el Desarrollo de la Medicina Familiar en América Latina que tiene como misión estimular, promover e impulsar el desarrollo de Políticas Sanitarias basadas en la estrategia de Atención Primaria en todos los subsectores de la salud de nuestro continente.

Barbara Starfield: The Primary Solution

Este video corresponde a la primera de cuatro partes de la disertación de la Dra.Barbara Starfield en el “Quality Symposium Conference” del año 2009 en el “Royal New Zealand College of General Practitioners”.

Siempre es interesante y “refrescante” escuchar una charla de este tipo, y aun más por esta magnífica expositora. Esperamos lo disfruten…

Reflexiones sobre el financiamiento y la cobertura de salud

Reflexiones sobre el financiamiento y la cobertura de salud

Por Carlos Vassallo – Consultor Internacional Economía y Gestión de la Salud y de los medicamentos

Durante los últimos 60 años adquiere protagonismo la atención sanitaria. Hemos estado financiado un amplio complejo tecnológico que sin dudas ha producido importantes beneficios en la salud de las poblaciones del mundo. La demanda de los países desarrollados por mayor y mejor vida saludable ha generado incentivos para que las innovaciones tecnológicas (patentables) hayan tenido un desarrollo más relevante que las innovaciones organizativas y de gestión que no son patentables y que se comportan como bienes públicos.

Qué está sucediendo en los países desarrollados con alta renta per cápita y que han organizado un estado de bienestar extendido. En 1942 el famoso informe Beveridge hablaba de 5 males a erradicar: carencia, enfermedad, ignorancia, pereza y miseria. Y los sistemas de salud de Europa, europeos en su mayoría lo han conseguido. El estado de bienestar disminuyó estos males en forma considerable, en definitiva acortó el tamaño de las brechas para hacerlo gestionable.

Hoy los países desarrollados (salvo Estados Unidos) están discutiendo otra agenda diferente de cuando se puso en marcha el estado de bienestar al finalizar la segunda guerra mundial. El 40% del comportamiento de la población es causa de muerte, los factores de riesgo se han modificado, hay problemas que no se resuelven con más oferta ni mejor tecnología.

Los excesos en la comida, bebida, tabaco, y escaso ejercicio físico constituyen hoy los factores de riesgo más importantes para las enfermedades crónicas con las cuales deben convivir los sistemas de salud. La atención de un paciente crónico es muy diferente a un agudo, se lo atiende de otra manera, requiere continuidad, seguimiento, monitoreo y no se resuelve con una intervención determinada.

Las políticas públicas en los países desarrollados comienzan a discutir cómo incentivar cambios en las conductas y comportamientos riesgosos de la población. Se enfrentan en ese campo con las libertades individuales y posturas que plantean que el Estado no debe intervenir, sino que los mejores jueces son las mismas personas. La mejor política sería de acuerdo con esta interpretación ayudar a las personas a ayudarse a sí mismas. La gente sabe lo que hace y se trata de introducir incentivos que actúen en las decisiones individuales.

Sin embargo, en los tiempos que vivimos con tanta información y mensajes cruzados, la gente no decide racionalmente. Alguien debería ayudar a procesar la información.

La pregunta que podríamos hacernos es si las decisiones individuales (comportamientos riesgosos) terminan impactando en mayor uso de la cobertura y recursos de los sistemas de salud universales, y en ese caso los Estados no deberían tomar previsiones al respecto. Cuando las preferencias dañan la salud de la persona y los comportamientos riesgosos cuestan dinero. ¿Que hacer? Se habla entonces de una especie de paternalismo libertario.

Mientras los países desarrollados discuten sobre el éxito de sus sistemas de salud y lo que no han podido resolver por esta vía, en América latina estamos todavía atrasados en materia de financiamiento y organización de un sistema de salud que responda a las variadas y complejas necesidades de una población diferente desde el punto de vista sanitario.

Nuestros sistemas todavía no alcanzaron la cobertura universal (más allá de la promesa política teórica), se convive con profundas desigualdades en el acceso vinculado a la situación económica y social de las personas y grupos.

Qué nos pasa en América latina con la cobertura de salud. En primer lugar son escasas las experiencias de haber universalizado los sistemas, consagrando el derecho a la salud. La pésima distribución del ingreso que caracteriza a nuestro continente, la fiscalidad no resuelta (impuestos quién y cómo los pagan), la ausencia de una guerra que afecte a las poblaciones en general sin distingos de clases son algunas de las respuestas a esta mora en la organización de sistemas más eficientes y equitativos.

Con las excepciones de Cuba (que hizo una revolución política y luego cambio el sistema de salud), Costa Rica que tuvo una vía democrática bien interesante y finalmente durante los ochenta Brasil con amplio consenso transversal, el resto de los países convive con variadas fragmentaciones de coberturas. Podríamos decir incluyendo a Brasil que cada uno tiene la cobertura que puede pagar y no existe un piso asegurado en forma equitativa para todos.

Algunos sistemas sin embargo, conviviendo con inequidades logran mejores resultados sanitarios que otros: por ejemplo Chile y Uruguay. Uno debería preguntarse también si el sistema de salud en realidad no es variable de ajuste de otros factores como por ejemplo el nivel de ingreso de los países.

Una pregunta interesante para hacerse en materia de salud, sería por ejemplo, ¿en qué país a uno le gustaría vivir y hacerse atender si fuera pobre?

Link: http://www.revistamedicos.com.ar/numero_actual/columna_vassallo.htm

APS con capacidad de acción y de reacción

Mientras la tierra se movía, muchos estaban en movimiento…

Por el Dr. Rubén Torres

Suele resultar un lugar común que la fortaleza de las instituciones está en las personas que forman parte de ellas, y muchas veces esta afirmación es utilizada como slogan populista y demagógico por sus conductores.

El violento terremoto que sacudió a Chile en la mitad de la noche del 27 de febrero derrumbó casi totalmente una decena de hospitales, puso en severo daño estructural a una treintena de ellos, y privó en segundos al sistema hospitalario de unas 4.000 camas de distinta complejidad.

Todos quienes hemos trabajado en hospitales, sabemos que la noche es uno de los momentos de mayor debilidad funcional de los mismos, y la suma de aquella brutal arremetida de la naturaleza con esta debilidad, se conjuraron para amenazar con una muerte inminente a los miles de pacientes internados en estos establecimientos. Sin embargo, a las 3.44 h. de aquella noche, los trabajadores de la salud, sin distinciones de profesión ni jerarquías, evacuaron la totalidad de los hospitales afectados (pacientes de distintos grados de complejidad con sus respectivos equipos de asistencia, etc.) sin que hubiera que lamentar prácticamente ninguna muerte, ni entre los pacientes, ni entre el propio personal.

Horas después, recorriendo la zona más afectada, vi a ese mismo personal, después de un enorme esfuerzo, y con la incertidumbre, en muchos casos, de la suerte corrida por sus familias y bienes, continuar trabajando arduamente para reubicar a sus pacientes en la forma más cómoda y segura.

Esa recorrida me permitió también comprobar que la inmediata respuesta de unos servicios de atención primaria fuertes y con una amplia distribución geográfica fueron decisivos en el restablecimiento casi inmediato de la accesibilidad de los ciudadanos al sistema de salud.

Estas referencias, al indudable valor que el recurso humano en salud apropiadamente capacitado y una atención primaria con capacidad de respuesta importante tienen, son tomadas, sólo como una expresión más (de las innumerables que existen), de que estas condiciones constituyen pilares fundamentales en la construcción de un sistema de salud moderno, equitativo y con respuestas dirigidas a la salud y no a la enfermedad de los ciudadanos.

En lo que hace al recurso humano en salud, basta recordar que las “reformas” de los sistemas de los 80 y 90 ignoraron supinamente este componente de los servicios y sistemas, y el resultado ha sido, en la mayoría de los países, y en el nuestro, la conformación de planteles, en todos los niveles del sistema, absolutamente inadecuados a las realidades epidemiológicas, de carga de enfermedad, sociales y de prioridad vinculada a ellas, a lo cual debemos sumar en algunos casos salarios irrisorios, horarios con dedicaciones inexplicables y a contramano de las necesidades de la gente, y todo ello en un contexto de precarización laboral (informalidad), que contradice profundamente la definición de trabajo decente.

Respecto a la importancia de la APS, no quisiera agregar gotas, a los torrentes de tinta y saliva derrochados por sanitaristas convencidos y funcionarios demagogos, pero creo que ha llegado el momento de pensar y llevar a la práctica seriamente (más allá de los discursos y documentos) la conformación de una red de atención primaria con una visión renovada. Y hago referencia, no, a la lamentable situación de algunas de las actuales redes basadas muchas veces, en el esfuerzo unipersonal de trabajadores de la salud (profesionales y no profesionales) dotados únicamente de una notable e inquebrantable voluntad de asistencia al prójimo, y despojados de los recursos imprescindibles para llevar a cabo su labor; sino a una red conformada por profesionales y no profesionales especializados en medicina general, familiar o rural, acompañados de la suficiente capacidad de resolución, en términos de dotación de recursos de diagnóstico y de especialistas, que no sólo pongan esto cerca de la gente, sino también que liberen a nuestros hospitales de la insoportable presión que se ejerce sobre sus servicios de emergencia.

Ambos hechos (recursos humanos y APS), están relacionados en la necesidad de discutir seriamente una política social que comprenda estas visiones, las cuales muchas veces, lamentablemente, no están en la dimensión del pensamiento de los funcionarios, sino que tampoco están insertas en las demandas, poco reflexivas o profundamente ligadas a intereses de las asociaciones gremiales, profesionales y sindicales.

Cuando citaba los ejemplos del comienzo, y rememorando las duras horas vividas durante aquella noche del 27 de febrero, se me ocurrió pensar que mientras la tierra se movía, mucha gente del sistema de salud se hallaba en un muy productivo movimiento, salvando vidas y protegiendo a los otros. Posiblemente, para el sistema de salud argentino va llegando el momento de ponerse en movimiento, sin esperar a que la tierra se mueva. Vale recordar, que han pasado muchos años, y en la Argentina, además, afortunadamente no tenemos desastres naturales masivos…si en esta categoría no incorporamos, la desaprensión o falta de conocimiento de muchos de los dirigentes del sector.

Link: http://www.revistamedicos.com.ar/numero_actual/columna_torres.htm

Gestión de Servicios de Salud

Para este año 2010, AEQUUS ha decidido continuar con sus actividades del “Programa de Capacitación” con el propósito final de establecer un espacio de aprendizaje y discusión teórico continuado, y la sistematización de conocimientos y experiencias para su aprovechamiento integral. Para ello dictará el curso: “ACTUALIZACION EN GESTION DE SERVICIOS DE SALUD”.

El mismo no pretende agotar todos los tema relacionados con la gestión de servicios de salud, por el contrario sólo constituye una propuesta inicial para ser continuada en años posteriores. Contiene algunos temas básicos, instrumentales y aplicables a la tarea habitual de coordinación de un equipo de atención del primer nivel, combinados con otros de fuerte contenido teórico fundante que requieren de su aprendizaje y discusión para guiar las decisiones principales en el gobierno del sistema de salud.

Se plantea su desarrollo bajo dos modalidades, presencial y a distancia, con la finalidad de poder cubrir todo el territorio de nuestro país, incorporando al mismo a docentes y alumnos de variadas procedencias y experiencias.

Fue muy grato para todos los integrantes de AEQUUS el entusiasmo y el éxito con que se inició el curso -con más de 70 inscriptos-, y lamentamos no disponer por el momento de vacantes para sumar más participantes. Por ese motivo decidimos compartir con todos nuestros lectores la conferencia del primer encuentro, desarrollada por el Dr. Julio Siede, y referida a “Atención Primaria de la Salud (APS)”.

Link: http://www.fundacionaequus.com.ar/biblioteca/2010aequusapsrenovada-jsiede.pdf

Esperamos les sea útil el material

Atención Ambulatoria por especialistas en los EEUU

Adjunto el link y las conclusiones de un estudio realizado por Jose M. Valderas, Barbara Starfield, Christopher B. Forrest, Bonnie Sibbald, y Martin Roland, publicado en el  último número de la revista de “Annals of family Medicine”.

Ambulatory Care Provided by Office-Based Specialists in the United States

In the United States, nearly one-half of patient visits to specialists are for routine and preventive services that might be provided in primary care.

CONCLUSIONS:

Ambulatory offi ce-based activity of specialists includes a large share of routine and preventive care for patients already known, not referred, to

the physician. It is likely that many of these services could be managed in primary care settings, lessening demand for specialists and improving coordination of care.

http://www.annfammed.org/cgi/content/full/7/2/104

 

Atención Primaria de la Salud (APS): MÁS NECESARIA QUE NUNCA

Informe sobre la salud en el mundo, realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS):

 

¿Por qué renovar la atención primaria de salud (APS),

y por qué ahora más que nunca? La respuesta inmediata es que

los Estados Miembros lo están pidiendo claramente,

y no sólo los profesionales de la salud, sino también los responsables políticos.

La globalización está afectando a la cohesión social de muchos países, y no cabe duda de que los sistemas de salud, elementos fundamentales de la estructura de las sociedades

contemporáneas, no están funcionando todo lo bien que podrían y deberían.

La gente está cada vez más descontenta ante la incapacidad de los servicios de salud para proporcionar

un nivel de cobertura nacional que satisfaga la demanda y las

nuevas necesidades, y ante el hecho de que los servicios prestados no sean acordes con sus expectativas. Es difícilmente rebatible que los sistemas de salud tienen que responder mejor y con mayor rapidez a los desafíos de un mundo en transformación. Y la APS puede afrontar esos desafíos.

 

Link al informe completo:
http://www.who.int/entity/whr/2008/08_overview_es.pdf

 

Recursos Humanos en Salud

El problema de retener a los que valen

 

Carol Morrison, del Institute for Corporate Productivity, resume aquí los resultados de estudios sobre rotación laboral y aporta su visión sobre el tema en este artículo .

 

 

Una encuesta realizada en 2005 reveló que tres cuartas partes de los empleados de Estados Unidos buscan – activa o pasivamente – un nuevo empleo. Casi la mitad de esos trabajadores dijeron que querían mejor sueldo y 16% dijo a la Society for Human Resource Management que buscaban mejores beneficios. Otras razones citadas frecuentemente en las respuestas son crecimiento en la carrera y desarrollo personal, búsqueda de un mejor equilibrio entre vida laboral y vida privada y temas relacionados con el cuidado de hijos y mayores. Siete por ciento de los trabajadores encuestados respondió que sentía falta de apreciación por parte de sus actuales empleadores. Si a esto se le suma, dice la autora, la contracción de la fuerza laboral, el envejecimiento de los baby boomers y la disminución de la lealtad, no es de extrañar que los ejecutivos pongan la retención entre sus principales preocupaciones. Las organizaciones no pueden darse el lujo de ignorar la importancia de contratar y retener el talento adecuado para sus fines. Los cálculos indican que reponer a una persona que fue mal contratada sale entre dos y tres veces el salario anual de un empleado. Aunque varían mucho los cálculos del costo de reemplazo, muchos coinciden en que las empresas pagan la rotación no sólo con dinero sino también con menos productividad y con efectos negativos en el estado de ánimo de los empleados que se quedan. Spherion, una firma especializada en temas de personal, planteó una consideración preocupante cuando una de sus investigaciones reveló lo que fue denominado “una brecha entre empleados y empleadores” en lo que se refiere a retención. Para los empleadores, lo que promueve retención es “clima gerencial, relación con el supervisor, cultura y ambiente de trabajo, beneficios y crecimiento del potencial de ingresos, tiempo, flexibilidad y clima gerencial. Cualquiera sean los factores que mantienen a los empleados en sus puestos y satisfechos, las empresas interesadas en retenerlos están comenzando temprano. Algunas comienzan desde el momento mismo del reclutamiento y hacen algo más que orientarlos: los sumergen en la cultura organizacional en un esfuerzo por crear lealtad, compromiso y productividad desde el primer día. Otras dicen que la retención comienza con un compromiso formal de encontrar y mantener una fuerza laboral calificada y de gran calidad. Según un trabajo de O’ Neal y Gebauer (2006), los factores que pueden inspirar la lealtad de los empleados incluyen todo el cuerpo de decisiones que toma la firma con respecto a su gente, gerentes que entienden qué motiva a sus empleados, un buen equilibrio entre trabajo y vida privada y la imagen de buen empleador que refleje la firma. Los aumentos de sueldo siguen siendo una táctica muy usada para fomentar retención y algunas firmas hablan de los buenos resultados que arrojan el brindar oportunidades de desarrollo de carrera y horarios flexibles de trabajo. Otras usan bonos y paquetes de beneficios para atraer y fomentar el compromiso a largo plazo de los empleados. Algunas son más imaginativas y ponen cafeterías a disposición del personal, o planificación de viajes, sesiones de masajes, seguros de salud y hasta cuidado de mascotas. Si bien todo esto es válido e importante para mantener a los empleados valiosos, también hay que reconocer que a veces un poco de rotación es necesaria para la compañía. Hay estudios que muestran que los trabajadores que no están comprometidos con su trabajo pueden tener una influencia negativa en el lugar de trabajo. Además, no rotar empleados nunca significa también que las empresas limitan sus oportunidades de incorporar nueva gente que pueden introducir habilidades y perspectivas frescas al negocio. En definitiva, como ocurre en tantos aspectos de la vida empresarial, la comunicación parece ser el principal factor de éxito en retención. Las empresas que logran una buena comunicación con sus trabajadores, por lo general encuentran el talento que necesitan para prosperar.

 

REVISTA MERCADO 07/10/2008