GPC: Insuficiencia Cardíaca actualizada en Circulation

ACCF/AHA Guidelines on Diagnosing and Treating Heart Failure

The American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association have jointly issued updated guidelines for the management of heart failure. The guidelines, which replace those from 2005, appear online in Circulation.

 

The revised guidelines:

• emphasize the role of natriuretic peptides in stratifying risk;
• slightly downgrade the benefit (relative to risk) of exercise testing in designing rehab programs;
• recommend use of hydralazine and nitrates in combination for African Americans on optimal therapy having moderate-to-severe symptoms;
• recommend either controlling ventricular rate or maintaining sinus rhythm in patients with atrial fibrillation and heart failure;
• offer advice on eligibility for implantable cardioverter-defibrillators and cardiac resynchronization therapy; and
• provide recommendations for patients hospitalized with heart failure.

 

Circulation article with updated guidelines (Free PDF)

Circulation article with full guidelines (Free PDF)

Guías de práctica clínica (GPC) y su aplicación concreta en la comunidad: ¡ NICE dice cómo hacerlo !

Publicado en NICE el documento de cómo llevar las guías del papelito a la práctica para mejorar la salud de la comunidad.

How to put NICE guidance into practice to improve the health andwellbeing of communities

El documento se presenta como de referencia para las autoridades locales: implantación de las guías disminuyendo desigualdades en salud, con la participación multidisciplinar e intersectorial, utilidad de indicadores referenciadose en las guias de salud pública de NICE y procedimientos para posibilitar y hacer cierta la participación de las comunidades en todas aquellas decisiones que afectan a su salud.

Tomado del blog “Salud Comunitaria”. Saludos

El síndrome del túnel carpiano: Cómo no tratarlo.

Cuando hablamos del Servicio Irracional de Salud, parece que solo criticamos las terapias de la “medicina alternativa”. Pues no, dentro de la medicina “científica” se ven aberraciones de considerable talla, que dan vergüenza mostrar, pero que se siguen produciendo.

Se relata el caso de un paciente de 35 años de edad, que concurre a un Hospital Universitario de Madrid, España,  con una historia de  2 años de evolución de un síndrome del túnel carpiano bilateral, derivado para cirugía de la mano al servicio hospitalario correspondiente. Un cirujano le dice que sí , a operar, pero el segundo que le atiende tras evaluar las pruebas que confirman la severidad del síndrome, decide esperar y que tome el siguiente tratamiento. Además, la mano del cirujano le permite escribir este compendio de “medicina basada en la evidencia” pero no le sirve para rellenar las correspondientes recetas, no sea que se le canse su valorada mano.

Tratamiento indicado: Etoricoxib COX2 selectivo. No se le ocurre otro antiinflamatorio antes que éste. Indicaciones oficiales (alivio sintomático de la artrosis, artritis reumatoide y dolor y signos de inflamación de la artritis gotosa. Últimamente autorizado para espondilitis anquilopoyética. La dosis recomendada es para artrosis. La principal ventaja es que es igual en eficacia y seguridad que el diclofenac. El paciente ni tiene antecedentes de problemas digestivos ni es mayor de 65 años. Justificación de uso: ninguna -

Lansoprazol. Justificación de gastroprotección asociada a un COX2: ninguna -

Pregabalina. Le propone ir subiendo la dosis hasta 300mg en 3 semanas. En PubMed no aparece un solo artículo con las palabras “carpal” “tunnel” “pregabalin”. Es un dolor neuropático por atrapamiento, diferente a otros dolores neuropáticos.

 En resumen, tratamiento irracional para hacer esperar a un paciente una cirugía que le soluciona el problema. Un repaso sencillo del abordaje del síndrome del túnel del carpo.

Tomado del blog: “El Supositorio”, siempre con aportes interesantes. Saludos

Diabetes: actualización 2009

En  una nueva  publicación clásica, de todos los inicios de año, el primer número del Diabetes Care nos da su revisión de los Standards of Medical Care in Diabetes, la cual nos pone al día de las recomendaciones de la American Diabetes Association.

 Tiene las actualizaciones con los últimos datos de los estudios ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease- Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), donde no se observó una reducción significativa de los episodios cardiovasculares con un control glucémico más intensivo. Además del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) que fuera oportunamente suspendido de forma temprana dado que se observó un incremento de la mortalidad en los participantes aleatorizados a un control glucémico “muy intensivo”. Parece que la prudencia en el tema del control glucémico manda. Por ello, las recomendaciones de la ADA en el control glucémico está lleno de “consideraciones importantes”.

Un par de semanas antes, en el número del 17 de diciembre de 2008 se publicaron unas recomendaciones consensuadas entre la American Diabetes Association y la European Association for the Study of Diabetes tituladas: Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy con comentarios muy adecuados y que ordena las múltiples terapias que compiten actualmente por ser de “primera línea”.

Links:

http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/32/Supplement_1/S13

http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/dc08-9025v2

Agradecemos al blog “El supositorio” por la información

Rastreo de Cáncer

Adjuntamos los títulos destacados del último número de la American Family Physician, referidos al rastreo de diferentes tipos de cáncer en poblaciones adultas.
American Family Physician

Volume 78 Number 12 • December 15, 2008

Assessing Breast Cancer Risk in Women

ELIZABETH STEINER, MD; DAVID KLUBERT, MD; and DOUG KNUTSON, MD

Understanding modifiable and nonmodifiable factors that increase or decrease breast cancer risk allows family physicians to counsel women appropriately. Of the risk factors most strongly associated with breast cancer, the two most notable are nonmodifiable: age and female sex. http://lyris.aafp.org/t/2217473/15773696/727961/0/

 

Cancer Screening in the Older Patient

ROSS H. ALBERT, MD, PhD, and MATHEW M. CLARK, MD, MA

The decision to discontinue cancer screenings should be made using evidence-based guidelines and patient preferences. Physicians should consider the patient’s age, overall health, life expectancy, and the potential benefits and harms of screening. http://lyris.aafp.org/t/2217473/15773696/727962/0/

Prostate Cancer Screening: The Continuing Controversy

JASON WILBUR, MD

Digital rectal examination and prostate-specific antigen testing are commonly used to screen for prostate cancer. However, screening guidelines continue to be debated. http://lyris.aafp.org/t/2217473/15773696/727965/0/

Colorectal Cancer: A Summary of the Evidence for Screening and Prevention

THAD WILKINS, MD, and PETER L. REYNOLDS, MD

The incidence of colorectal cancer can be reduced with increasing efforts directed at screening of average-risk adults 50 years and older. Most medical organizations do not recommend a preferred screening method, but instead list screening options, including fecal occult blood test, flexible sigmoidoscopy, and colonoscopy. http://lyris.aafp.org/t/2217473/15773696/727966/0/

Editorials   • Cancer Screening in Older Patients: Life Expectancy, Prioritization, and Health Literacy   • Prostate Cancer Screening: Let Patients Decide   • Colorectal Cancer Screening Works–If We Do It

Patient Information

Colon Cancer Screening

Screening for Cancer

Medicina Basada en la Evidencia y práctica clínica: Guías de Nueva Zelandia

http://www.nzgg.org.nz/newsletter/pdfs/080829%20Bulletin%20August%202008%20-%20pdf.pdf August 2008   Vol. 9 No. 4 International   Bandolier: the latest online Bandolier, an online journal about evidence-based health care, features updates about substance abuse: Stopping smoking Alcohol addiction Cocaine addiction Opioid addiction Cannabis addiction Reviews on other topics can found in the Knowledge Library section of their website. Behind the Headlines The UK’s National Library for Health, Behind the Headlines, latest articles are on: Cholesterol-lowering drug and cancer Combining painkillers for children Can computer games keep you fit? Birth weight and child behaviour Informed Health Online Informed Health Online is published by Germany’s Institute for Quality and Efficiency in Health Care. The latest evidence-based topic is on insomnia. To find other topics, use the menu on the right of the home page. Online guide to evidence-based health care The Library of the Health Sciences Peoria at the University of Illinois at Chicago has an online guide to evidence-based health care for professionals and students. It covers PICO, levels of evidence, searching Medline and other databases, as well as clinical filters. It also has a link to other evidence-based medical resources on the internet. Online tutorial: introduction to evidence-based medicine An online tutorial by staff at Duke University Medical Center Library and the University of North Carolina at Chapel Hill Health Science Library guides you through: defining evidence-based medicine identifying the parts of a well-built clinical question identifying EBM searching strategies that could improve MEDLINE retrieval identifying key issues that help determine the validity of the results of a study.

Tomografía computada multi corte en enfermedad coronaria

Tomado de: Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria – Vol. 11 Número 3, Mayo-Junio 2008

Tomografía computada multi-corte en enfermedad coronaria.pdf

Multislice computed tomography for coronary disease- Cortesía del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria: www.iecs.og.ar 

Contexto clínico
La enfermedad coronaria es una de las causas más frecuentes de morbimortalidad en el mundo. La prueba de referencia para diagnosticarla es la coronariografía, de alta resolución temporal y espacial; pero costoso e invasivo. Por estas razones, se han investigado técnicas alternativas no invasivas. 

La tecnología
La tomografía computada de cortes múltiples o multicorte (TCM) es una técnica de rayos X que utiliza una unidad sensora con múltiples detectores, que rota alrededor del cuerpo del paciente. La coronariografía por TCM se realiza específicamente para evaluar el corazón y las arterias y venas coronarias. Se inyecta contraste iodado y se realiza una imagen del corazón de 10 a 15 segundos de duración. Actualmente, la coronariografía no invasiva por TCM se refiere a dispositivos de 64 cortes o más, que permiten cortes más finos con una resolución espacial incrementada y con tiempos de estudio más cortos, lo que permite menor tiempo de apnea y menores dosis de contraste, a mayor velocidad de inyección. 

Objetivo
Evaluar la evidencia disponible acerca de la utilidad de la coronariografía por TCM en enfermedad coronaria.

Resultados
Se encontraron dos revisiones sistemáticas[1] [2] sobre el tema, 11 estudios publicados con posterioridad a las revisiones y tres  recomendaciones de sociedades científicas.

La sensibilidad promedio reportada para la detección de estenosis de arterias coronarias fue entre 90 y 100%; con una especificidad entre 93 y 100%; y valores predictivos negativos (VPN) cercanos a 100%. El valor diagnóstico de la TCM esta restringido a pacientes con ritmos cardíacos bajos ya que su valor diagnóstico disminuye a medida que aumenta la frecuencia cardiaca (p<0,05) requiriéndose la utilización de beta bloqueantes en pacientes con frecuencia cardíaca mayor a 70 latidos por minuto.

En un estudio realizado por Rixe y col.[3] en 64 pacientes con colocación previa de “stent” solo el 58% fueron evaluables con la TCM. De los 13 “stents” de menos de 3mm de diámetro sólo uno fue evaluable con la TCM. Para el resto, la sensibilidad promedio fue de 50% y la especificidad, 57%. Por esta razón, se concluyó que la TCM no puede ser utilizada como método de diagnóstico habitual en pacientes con “stent”.

Por otro lado, Raff  y col.[4] aleatorizaron pacientes con dolor precordial de bajo riesgo a realizarse una TCM o métodos diagnósticos convencionales. Se pudo tomar decisiones sólo basadas en este estudio en el 75% de los pacientes evaluados. La exactitud diagnóstica fue del 94% con un VPN del 100%; y el tiempo medio hasta el diagnóstico fue menor en el grupo aleatorizado a TCM (3,4 vs. 15 horas). 

Detección y cuantificación del calcio coronario
La medición de las calcificaciones de las arterias coronarias mediante TAC ha suministrado información epidemiológica importante acerca de la relación entre la presencia de calcificación y el riesgo de eventos coronarios. El estudio de la progresión de la ateroesclerosis de acuerdo a los puntajes de calcio podría llegar a ser una aplicación clínica de las TCM; encontrándose todavía muy limitado por la baja reproducibilidad de los puntajes de calcio actualmente en uso y por a la falta de estudios clínicos que demuestren su utilidad. 

Recomendaciones y guías de práctica
Las recomendaciones y guías de práctica de sociedades científicas halladas, en general recomiendan la realización de la TCM para la detección de estenosis coronaria en pacientes sintomáticos con una probabilidad pre-test de enfermedad coronaria intermedia y como alternativa junto a las demás técnicas de evaluación convencional; en pacientes con estudios de esfuerzo no interpretables o cuando el paciente no puede realizar actividad física y para evaluar anormalidades cardiacas congénitas. No recomiendan su utilización para la detección y cuantificación de los depósitos de calcio, en pacientes asintomáticos, como método de rastreo y/o en pacientes con “stents”. 

Limitaciones y efectos adversos
La TCM no provee imágenes adecuadas en pacientes obesos, con frecuencias cardiacas rápidas o irregulares o con aumento de los movimientos respiratorios. Además, las calcificaciones importantes limitan el análisis de los segmentos e inclusive de arterias completas. También se han reportado limitaciones para la evaluación de las estenosis intra-stent o de arterias coronarias muy distales o pequeñas. Los pacientes son expuestos a contrastes iodados potencialmente nefrotóxicos y a una radiación cinco veces mayor a la de una coronariografía convencional. 

Conclusiones
La coronariografía mediante TCM de 64 detectores posee una sensibilidad y especificidad altas para el diagnóstico de estenosis coronaria. Si bien, algunos estudios y sociedades científicas proponen su utilización en pacientes con dolor precordial que presenten una probabilidad pre-test de enfermedad coronaria intermedia, no existen aun estudios que hayan evaluado los resultados clínicos de los pacientes estudiados mediante TCM versus el manejo convencional y la mayoría de la evidencia proviene de estudios pequeños realizados en población seleccionada.  

Diabetes: estudios Accord, Advance, y más

por Martín Cañás, en MedFam Argentina. ¡¡Gracias!!

en la edición del viernes del NEJM, se publican en forma anticipada  el ACCORD, el ADVANCE , dos editoriales criticos de estos estudios y un tercer comentario editorial  que una vez mas pone en tela de jucio el uso  de variables  subrogadas al sumar tambien comentarios sobre los fracasos del ILLUMINATE (con torcetrapib) y del ENHANCE (con ezetimibe  simvastatina)

 

En el ACCORD, participaron  10.251 pacientes con diabetes tipo 2 , con una cifra mediana de 8,1 % de HbA1c, con una edad promedio de  62,2 años y fueron asignados a recibir  tratamiento  intensivo para alcanzar un  nivel de HbA1c por debajo del 6 %, o tratamiento  estándar, para mantener las cifras de HbA1c entre el 7 y 7,9 %. La variable principal fue una combinación de muerte cardiovascular, IAM no fatal y ACV no fatal.

El ACCORD concluye que, en comparación con el uso del tratamiento  estándar, la utilización de terapia intensiva para alcanzar  niveles normales de HbA1c,  durante 3,5 años aumenta la mortalidad y no reduce significativamente los eventos  cardiovasculares mayores. Estos hallazgos identifican un perjuicio, no reconocido previamente, de la reducción intensiva de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 de alto riesgo .

 

Se recuerda que el hallazgo de un aumento de la mortalidad en el grupo que recibía el tratamiento intensivo. llevo a la suspensión de la rama de tratamiento intensivo luego de un seguimiento promedio de tres años y medio.

 

En el ADVANCE participaron 11.140 pacientes con diabetes tipo 2, aleatorizados para recibir un tratamiento hipoglucemiante convencional o un tratamiento  intensivo con glicazida de liberación prolongada, junto otros fármacos que fuesen requeridos según criterio del médico a los cuales se les trató y monitorizó durante cinco años. El objetivo fue reducir los niveles de hemoglobina A1c al 6,5% o por debajo. La variable principal fue una combinación de eventos  cardiovasculares mayores (muerte cardiovascular, IAM no fatal o ACV no fatal), y microvasculares (nefropatía o retinopatía), ambas evaluadas en conjunto o por separado

 

El AVDANCE concluye  que la estrategia de control intensivo de los niveles  de glucosa, con glizazida de liberacion modificada y otros farmacos segun requerimiento, que disminuyeron los valores de HbA1ca  6,5%,   logró una reducción relativa del 10 % de la variable  combinada de eventos microvasculares y macrovasculares, principalmente  como consecuencia de la reducción relativa de la nefropatía de un 21%.

 

 

Los editoriales señalan las similitudes y diferencias de ambos estudios. Destacan el hecho la difenete duración de los estudios, las diferencias en la medicación (en el  ACCORD, el 90% de los pacientes recibieron rosiglitazona mientras que ese porcentaje fue del 20% en el ADVANCE)Al desagregar la variable combinada en el ADVANCE  se observa que los resultados positivos fueron a expensas de la reducción de las complicaciones microvasculares, puesto que cuando en las complicaciones macrovasculares no se observo una reduccion significativa.

Coinciden en que el objetivo más apropiado es mantener los valores de HbA1c alrededor del 7% principalmente en los pacientes alto riesgo cardiovascular. Remarcan  la adopción de objetivos individualizados del control de la glucemia, en conjunto con otras maedidas para controlar otros factores de riesgo cardiovascular

 

 

los trabajos para leer y debatir

 

Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes

The ACCORD Study Group

http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802743v1.pdf

 

Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type

2 Diabetes

The ADVANCE Collaborative Group

http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0802987v1.pdf

 

Intensive Glycemic Control in the ACCORD and ADVANCE Trials

R.G. Dluhy and G.T. McMahon

http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0804182v1.pdf

 

Glycemic Targets and Cardiovascular Disease

W.T. Cefalu

http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMe0803831v1.pdf

 

Redefining Quality – Implications of Recent Clinical Trials

H.M. Krumholz and T.H. Lee

http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMp0803740v1.pdf

Información en Salud: Gapminder

 Se han ido presentado en el blog Salud Comunitaria diversas posibilidades (sistemas de información geográfica, Worldmapper, Swivel…) de presentar información de forma accesible, amena y comprensible.
Existe una falla en la distribución global de la información, hay muchas personas interesadas en los datos, pero no tienen acceso a ellos (y si consiguen tenerlo, necesitan tener avanzadas habilidades estadísticas para analizarlos).
Gapminder quiere que los datos sean más accesibles y fáciles de utilizar.
No hay agendas políticas detrás de su trabajo. La idea que es todas las personas, independientemente de su agenda política, deberían tener acceso libre a los datos existentes sobre el desarrollo global para mejorar rápidamente su comprensión sobre la complejidad social.
Los mapas representan ,en series temporales y geográficas, información sobre aspectos diversos:
- Gapminder world 2006: explora diversos indicadores económicos, sociales. ambientales y sanitarios en los distintos paises.
- Presentaciones interactivas con el informe del PNUD 2005
- World Health Chart 2001: el primer gráfico de la serie elaborado en colaboración con OMSy otras instituciones internacionales y con acceso a un software descargable de visualización de la información.

- Diversos mapas en pdf combinando diversos indicadores (por ejemplo salud y pobreza)

Tomado de https://saludcomunitaria.wordpress.com/

Marzo 25, 2008 por Rafa Cofiño

Actualizaciones de Fisterra Marzo 2008

Fisterra: Guías Clínicas revisadas
- Litiasis biliar
- Enfermedad por reflujo gastro-esofágico
- Fimosis- El sistema GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia
y la graduación de la fuerza de las recomendaciones
- Recursos de información útiles para la toma de decisiones
- Qué es y qué no es la Medicina Basada en Pruebas. La información médica y sus problemas