Por el Profesor Carlos Vassallo (tomado de DOSSIERsalud digital)
El diseño de una política pública como por ejemplo para el sector medicamentos requiere considerar que se deberá ver confrontada y regulando un “cuerpo vivo”, que cambia, que es dinámico y que aprende de la experiencia. No se puede construir una política permanente en el tiempo. La política que no se adecua, que no cambia deja de responder a los objetivos para los cuales fue creada e incluso puede generar distorsiones y consecuencias no buscadas. En consecuencia la enseñanza es que la construcción de una política pública, debe estar acompañada de los mecanismos de evaluación y luego de adaptación o modernización. La política debe acompañar la evolución de la realidad, teniendo en cuenta los resultados y los actores.
POLITICAS DE MEDICAMENTOS
Cuando analizamos una política de medicamentos de los países, observamos que está fuertemente vinculada a las particularidades políticas, económicas y sociales del ámbito donde se ejecuta.
Por lo general aquellos países que tienen un desarrollo relativo de la industria farmacéutica, con presencia local importante en la producción de medicamentos tienden a ser países donde la regulación de precios es más laxa y la cobertura tiende a ser más amplia. En algunas oportunidades se utilizan los precios más altos porque son una forma de generar cierta rentabilidad a la industria de tal manera que la misma cuente con un mercado donde desarrollarse. Lo grave de estas políticas es dejar jugar al mercado para generar incentivos a la producción, y acompañar esto de una política explícita que defina por ejemplo que porcentaje de investigación y desarrollo tiene que aportar esta industria que se beneficia. La política pública tiene por objetivo equilibrar en este caso mayores precios a cambio de mayor inversión en áreas claves para el desarrollo tecnológico de la economía.
Bajo este enfoque tenemos sintéticamente tres grupos de países:
Grupo 1: Países con industria farmacéutica nacional – investigación y desarrollo en el país –
En primer lugar hay un grupo de países, básicamente son los 7 u 8 países líderes en producción de medicamentos, con una industria farmacéutica nacional y también con un desarrollo importante en investigación y desarrollo. Estados Unidos ha pegado un salto en donde ha dejado detrás incluso a esos 7 u 8 países, porque ha puesto a funcionar al mercado mediante precios altos y grandes inversiones en ciencia médica básica (investigación, universidades e institutos especializados) que ha generado grandes atractivos, para que muchos laboratorios se instalen en las ciudades de ese país. Existen muchos laboratorios europeos que se posicionan con la idea de aprovechar las investigaciones del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos, y la masa crítica de financiamiento y conocimiento sumado a un mercado con gran poder adquisitivo, amplio respeto por el derecho de propiedad y criterios más flexibles para incorporar o prorrogar la vigencia de ciertas drogas. El poder político y sus relaciones con el lobby empresario farmacéutico son muy fuertes y existe una interacción entre las áreas de gobierno al momento de tomar decisiones en uno u otro sentido.
Grupo 2: Países con industria farmacéutica nacional – medicamentos similares -
Este es un grupo de países, entre los cuales se puede incluir hoy a España y la Argentina que tienen un cierto desarrollo relativo de la industria nacional farmacéutica a la cual le han brindado durante años sistemas de protección, pero sin pedir nada a cambio, sin negociar con esa misma industria beneficiaria inversiones en áreas farmacológicas consideradas prioritarias. Uno se podría preguntar respecto a ciertos laboratorios que hacen mucha propaganda de sus acciones en I & D, cuánto financiamiento destinan a la investigación y desarrollo versus lo que invierten en marketing y publicidad. Lo que se ve es mucha propaganda, muestras gratis, congresos, bonos para viajes pero muy pocos proyectos de I & D. Por supuesto hay excepciones, que nos impiden generalizar, sin embargo hay una cultura de la copia sin inversión que será muy difícil de desterrar de la conciencia de los grupos familiares empresarios del sector. Entre las opciones han elegido incluso la menos riesgosa que es expandirse y consolidarse en la distribución y comercialización de los medicamentos. Son países donde el lobby farmacéutico es muy fuerte y alcanza los altos poderes públicos y no estamos solo refiriéndonos a salud, sino a los ministerios de industria, e incluso a la misma Presidencia de la Nación.
Grupo 3: Países con escaso desarrollo de la industria – importación de medicamentos.
Y el tercer grupo son países con escaso o nulo desarrollo de su industria farmacológica. Que importan medicamentos y donde por lo general cuando tienen una política sanitaria importante, ésta se inclina hacia un esquema con fuertes restricciones en materia de selección de medicamentos (vademécum) En este caso la política esta construida básicamente por los Ministerios de Salud y es poca o nula la relevancia de los Ministerios de Economía o incluso de la Presidencia de la Nación.
En la tabla 1 se puede observar el % de gasto en medicamento por área geográfica. En América latina ese gasto asciende a 3,9%, incluyendo Brasil, México y la Argentina, que son los tres mercados más importantes de la Región. Hablamos de un 3,9% del gasto en medicamentos a nivel mundial.
En las tablas 2 y 3 se observa la cantidad de unidades vendidas en el mercado farmacéutico Latinoamericano, y según datos de 2004 hubo 1,786.000 unidades vendidas, y luego el consumo per cápita en dólares corrientes para el mismo período.
En la tabla 4 podemos ver el precio promedio de los medicamentos en la Región. México en este sentido se ha despegado y es uno de los países que tiene el precio promedio más alto dentro de América latina, y un crecimiento del gasto en medicamentos realmente importante.
En el caso que estamos analizando, ninguno de los tres países más importantes de América del Sur, la Argentina, Brasil y Chile, están dentro del primero de los tres grupos que describimos inicialmente. La Argentina tiene una presencia importante en cuanto a la producción en laboratorios de capital privado nacional mientras que en el caso de Brasil hay una presencia relevante de una red de laboratorios públicos y finalmente Chile tiene en realidad un contexto en el cual la escasa o nula es producción propia de medicamentos, y tiene un desarrollo del área de distribución (cadenas de farmacias) que se convierte en un actor importante en el momento de formar precios. La Argentina tiene el sector distribución cooptado por la industria farmacéutica y en consecuencia con mucho poder de negociación en tanto que Brasil produce públicamente los medicamentos más utilizados.
A favor de Brasil se podría decir que la presencia de un Sistema Unico de Salud y la población a cargo, tiene ciertas capacidades que le permiten construir una política de consenso y de negociación, a diferencia de lo que sucede en la Argentina, donde muchas veces lo urgente siempre tiene más peso que lo importante. Argentina no tiene definido lo importante (el bien a proteger o las inversiones a realizar) y esta ausencia de estrategia respecto de lo que se quiere y la fragmentación conspiran fuertemente para construir una política de medicamentos.
Nuestro país tiene una ley de patente aprobada, pero de la cual muchas veces se hacen libres interpretaciones sujetas al reparto del poder en el mercado entre laboratorios nacionales y multinacionales. Los atrasos del INPI en el otorgamiento de las patentes, los compromisos del gobierno con la industria nacional, los acuerdos entre la industria nacional y la multinacional para no competir ni perjudicarse perdiendo mercado, ausencia de una política de inversiones y una definición económica y sanitaria de la cobertura, conforman un ambiente signado por la incertidumbre y baja institucionalidad.
Tenemos en la región desde hace muchos años algunas enfermedades que afectan amplios sectores de la población (sin capacidad económica y que en consecuencia no constituyen un mercado por lo tanto existe ausencia de incentivos a las inversiones en estas áreas terapéuticas), lo que se denomina enfermedades huérfanas y no tenemos todavía una política común de I & D en la región para hacer frente en forma solidaria a este problema de acceso.
Resumidamente entonces, digamos de la Argentina, Brasil y Chile que:
Ninguno está en la primera categoría donde sólo se encuentran los países más desarrollados.
Chile está en el tercer grupo, con un desarrollo casi nulo de industria local de medicamentos (importación-Plan AUGE).
La Argentina y Brasil están en el segundo grupo pero con diferencias, dado que los laboratorios nacionales tienen un importante desarrollo de la industria privada y en cambio Brasil ha crecido de la mano del desarrollo de los laboratorios públicos.
Respecto de la política de medicamentos pareciera existir en los gobernantes locales una vocación por lo cuantitativo. Existe el presupuesto de que el precio y los medicamentos que se consumen en el mercado interno son claves para el desarrollo económico y social del complejo industrial, existe en consecuencia una presencia hegemónica de la marca por encima de cualquier proyecto alternativo. Y en este contexto, a quienes se plantean el uso racional y no consumista del medicamento o bien los discursos que tienden a reemplazar los medicamentos con patente vencida por genéricos, se los hace aparecer con un discurso atrasado y no desarrollista. O sea todos aquellos que hablan de uso racional del medicamento, de evaluación o de priorización, aparecen como gente que pone trabas al desarrollo económico del sector. Lo que deberíamos preguntarnos es si el crecimiento de la venta de antibióticos o de analgésicos constituye un bien con alto valor agregado o si en cambio están ampliando las arcas de una empresa que ya hace mucho tiempo que agotó su capacidad innovadora (si la tuvo alguna vez) y hoy está disfrutando del posicionamiento en el mercado de su marca que ha conseguido vía publicidad, promoción e incentivos a la prescripción.
Aquí hay que mirar claramente cuáles son las áreas en donde invertir, y cómo invertir y vincularlo. Hay que definir una estrategia adecuada, en forma interdisciplinaria, porque no se trata simplemente de dar beneficios fiscales o subsidios públicos sin pensar en lo que debe aportar cada uno. Es necesario sentarse, el estado, el privado y los organismos públicos de investigación a trazar una política de investigación y desarrollo farmacológico y biotecnológico.
Es importante comenzar a plantearse algunas ecuaciones simples que nos permitan analizar si vamos a financiar medicamentos que podrían ser reemplazados por genéricos de calidad (bioequivalencia y biodisponibilidad) lo cual significa un genérico que no hace promoción y publicidad y debería tener un menor costo. Este es una fenómeno nuevo en el caso de la Argentina por- que si observamos la evolución de estos medicamentos genéricos nos encontraremos con grandes saltos en los precios de aquellos productos que ingresaron al mercado durante el año 2002 a precios muy bajos y luego se fueron acercando al precio del líder en venta, a quien lograron contener vía la competencia.
El gasto en medicamentos seguirá aumentando y sobre todo aquellos productos nuevos, innovadores con baja incidencia y alto costo. Vamos en camino de tener cada vez más restricciones para incorporar los medicamentos innovadores, y vamos a tener restricciones para poder ampliar la cobertura de la población y para que la gente pueda terminar los tratamientos como corresponde.
Es necesario que comencemos a observar el mercado de los medicamentos ya no simplemente como un mercado de marcas, sino tratando de modernizar ese mercado, y esto significa convivir con medicamentos de genéricos como es el caso de los países desarrollados. Por ejemplo en Alemania o Estados Unidos, el negocio de genéricos da cuenta del 40 o 50%, y convive con un mercado de innovadores que genera en realidad incentivos para la innovación, pero que se financia a partir de los ahorros, o sea de un 30% a 50% de lo que se logra ahorrar en medicamentos.
Por supuesto que esto necesita una política y necesita un regulador que brinde absoluta confianza. El regulador en nuestro caso el ANMAT juega un rol clave en generar confianza en la calidad y los controles. Hay varios países que tienen mucha seguridad en términos de medicamentos, como los Estados Unidos, que a sus ciudadanos cuando viajan al exterior en vez de consumir genéricos les recomiendan productos de marca, porque salir fuera del esquema de la FDA implica un margen de incertidumbre. Pero un espacio de esas características se gana solamente poniendo capacidades, recursos, y dándole poder a la autoridad regulatoria. Mientras la autoridad regulatoria siga siendo un apéndice del Ministerio de Salud, o del Ministerio de Economía o de quien quiera manejarla, me parece que no vamos a construir desde el punto de vista institucional lo que son los controles cruzados, y vamos a seguir escuchando a algunos legisladores diciendo que si nos ponemos muy duros con la bioequivalencia y la biodisponibilidad, por ahí terminan cerrando algunos laboratorios que son empresas familiares y queda gente sin trabajo, y todo este verso que estamos acostumbrados a escuchar, en donde el tema de la seguridad del paciente y de las garantías del punto de vista cualitativo de la producción de medicamentos no se cumple.
